[별지 제2호서식]

환경영향평가업 기술인력 및 타 면허 보유 현황

1. 타 면허 보유 현황

평가업 등록번호
회사명		대표자
주소		전화
환경영향평가업 이외의 타 면허보유현황

2. 기술인력 현황

□ 제1종 환경영향평가업 (변경 전‧후로 구분 작성)

[변경전]

분 야	등급	성 명	생년월일	자격사항	자격번호	입사일자 (등록일자)	비고
총괄
자연생태환경
토지환경
생활환경 및 기타

[변경후]

분 야	등급	성 명	생년월일	자격사항	자격번호	입사일자 (등록일자)	비고
총괄
자연생태환경
토지환경
생활환경 및 기타

□ 제2종 환경영향평가업 (변경 전‧후로 구분 작성)

[변경전]

분 야	등급	성 명	생년월일	자격사항	자격번호	입사일자 (등록일자)	비고
책임 조사 원급
전문 조사 원급

[변경후]

분 야	등급	성 명	생년월일	자격사항	자격번호	입사일자 (등록일자)	비고
책임 조사 원급
전문 조사 원급

3. 환경영향평가 기술인력 중 타 면허 기술인력과 중복 등록 여부

위의 내용이 사실임을 확인합니다.

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000사         대표      홍   길   동 (서명 또는 인)